杨成医生的科普号

我来讲述一次“危险”的搭桥手术本文来源于@易问医askdr1突然间，我感觉手中猩红色的心脏不再正常地跳动了。手中只有黏黏糊糊的触感，但那颗血管密布的“生命之源”却不再规律地起伏。这使我的心中升起一团阴云。但由于正在吻合，我无法抬头看监护仪，于是转问麻醉师：“有早搏了吗？”“是的。”麻醉师的声音像一根颤动的琴弦，透漏着紧张，“早搏很多，血压也不高。”听到她的回答，我赶紧停下吻合，抬起头盯住监护仪：曹飞的血压现在只有40mmhg到50mmhg，早搏频发——情况不容乐观。顾不上出血，我赶紧放下心脏，对着麻醉师大声吼出指令，连自己的耳膜也被震得一阵发嗡。“快用药！快！”“已经用了！”一旁的麻醉师也十万火急地回应道。在手术室，时间从来不是以分、秒计算。因为每个毫秒之间的差距都大得可怕，每个微秒之间都可能存在一百种生与死的可能！我们俩人语速飞快，如子弹连射，噼里啪啦从嗓子眼儿里蹦出八个火星溅射的字眼儿，只为争分夺秒地和时间抢人。可尽管如此，心室颤动还是发生了。就在我与麻醉师说话的短短瞬间，曹飞的心脏开始了危险的颤动。与此同时，他原来充盈的桥血管也失去了张力，血压再次骤降到20mmhg到30mmhg，再加上他三支主要的冠脉都严重狭窄。曹飞的、脑等重要脏器正在经历最可怕的热缺血时间，命悬一线，危如累卵。注：热缺血时间指器官从供体供血停止到冷灌注（冷保存）开始的这段时间。这一期间对器官的损害最为严重，因为热缺血时（器官离体后），虽然血流中断,但是器官组织仍继续进行代谢,此时，因氧和各种代谢底物供应缺乏而器官的代谢水平仍高，所以器官缺血损害出现较快、程度较重，又因氧消耗完后,仍可进行无氧代谢,但代谢产物无法清除,可引起酸中毒,代谢必需的养料和酶系统亦有消耗。“快！电复律！”我不觉中再次提高了声调，带着一丝我自己都未曾察觉的惊慌。手术室里所有的人都闻声而动，迅速跑起来。麻醉师忙着抽药，我则双手按着曹飞的心脏，做胸内心脏按压，保持他最基本的血压。但心脏按压的效果并不好，监护仪显示曹飞的血压仍旧很低。而且由于曹飞心脏缺血严重，电复律的效果并不好，除颤好几次，心室颤动却仍未停止。一切都在飞速地进展着，但情况并未有太多好转。抢救不过短短几分钟，我却生出一种沧桑错觉。一盆名为“恐惧”的冷水从我头顶浇下，淋得我背脊发凉，忍不住狼狈地打了个寒颤。经验告诉我，曹飞现在凶多吉少，死神的镰刀已经高高举起，它狞笑着，随时可能将镰刀落下。……我开始后悔当初的决定，如果我当时不负责一点，如果我当时少为患者考虑一点，如果不重做搭桥手术的话，曹飞现在早已经回到监护室了。就算有问题，也是很多年以后才会发生，何至于现在面对这样生死一线的情况？然而，悔之晚矣。我脑子里胡乱想着该想的、不该想的。有人说，当危险来临的时候，大脑会在短短一瞬间，将人生过往如走马灯般重映一遍。我向来对此嗤之以鼻，但此时此刻，我的思绪却真的回到了半个月前——那是我第一次见到曹飞。2一个面善的中年男人在床上斜躺着，笑呵呵的，微胖的体型使他的笑容看起来更显憨厚温和。“杨医生，你来啦！”曹飞欢喜地朝我打招呼，热情洋溢。我亦朝他点点头：“你好，曹飞！”脑海中的信息逐一浮现串联，与这张淳朴的脸对应上：曹飞，男，1971年出生。家境不算富裕，上要赡养老人，下要教育孩子，工作辛苦，生存压力大，有长期大量吸烟的习惯——曹飞的家属曾经来咨询我好几次，因此尽管在这之前俩人从未谋面，我却对他已有几分了解。“48岁，属猪的哈？”初次见面，为了调和气氛，我明知故问。曹飞又憨笑着点点头，眼睛眯成一条缝，像一道弯月。“金猪好啊，有福气。”看着他的笑容，我打趣道，“所以这次手术你也别太担心，我看了你的报告，问题不大的。”我安慰着他，尽量减轻他的压力。可在我自己心中，却有一股挥散不去的沉重压力。其一是因为根据检查结果显示，他的身体情况并不是很好，冠心病，亚急性心梗，冠脉严重弥漫病变，前降支，回旋支高度狭窄，右冠闭塞，而且未见侧支显影。严重的三支病变，内科无法做支架，只好给他搭桥；其二则是因为作为一名同龄人，我非常理解压在曹飞身上的担子有多重。一个平凡的中年男人，辛苦打拼，和老婆携手承担起整个家庭的重量，身兼数任，压力如山，不容易啊……但面对病人，我得收起担忧。因为作为一名医生，我唯一能帮他做的就是治好他的病，不让重病再为这个普通的家庭覆上一层阴霾。思索着，耳畔传来曹飞笑吟吟的话语：“好嘞，谢谢你啊，杨医生，我信你的！”很惶恐，也很珍惜，有这样一个配合的病患是医生的福气，但正因为如此，我也愈发知道自己肩负的，是何等绝不敢辜负的重托。我告诉曹飞：手术定在下周一，9月9号，当天的第二台。3手术如期开台。起初非常顺利：曹飞的乳内动脉较细，血流好，前降支切开处有病变，1.5的分流栓可以塞进去，吻合后血流20多，阻力低，吻合效果不错。这让我的心里稍微舒了口气，前降支是心脏最主要的一根血管，做好这部分就已经解决了不少麻烦。但接下来的手术并不容易，因为曹飞冠状动脉病变严重，管腔细小，前壁菲薄，后壁严重钙化，实际操作起来难度很高。于是我深吸一口气，和同事们一起继续往下“攻坚”，又是一番淋漓酣战。总算搞定，但我自己对这个结果并不是很满意：曹飞前降支流量不错，血压稳定，然而吻合后其他血管流量不算太好。回想过程，我很确定吻合没问题，原因应该是曹飞冠脉细小。但无论如何，这个结果我不是很满意，总觉得有点遗憾——尽管通常来说，手术做到这个程度已经可以结束了，可我迟迟无法下定决心：曹飞只有48岁，将来的路还有很长，估计很难有再次做搭桥手术的机会，难道真的就到此止步吗？麻醉师问询：“杨医生，是不是要给鱼精蛋白中和肝素？”我知道这是麻醉师在问我要不要结束掉手术。但我的心告诉我，我还不愿就这样结束，于是我回答：“再等等，我想想。”脑海正在经历着一场激烈的头脑风暴，我仔细回想吻合的过程，确实没问题，要结束这台手术吗？犹豫着，耳边忽地飘来一阵若有似无的声音，那是曹飞在说：“好嘞，谢谢你啊，杨医生，我信你的！”瞬间，我心中有了决定：这一次手术要尽量给他最好的结果。曹飞他既是我的病人，也是我的同龄人，我不能辜负他对我的信任。“重做吧，这么年轻。”我定声道。于是重新固定心脏，拆掉吻合口重新吻合，接下来，我们又将面临一场凶悍的战役。但我万万没想到的是，这个出于善意和责任的决定竟会如一颗深海炸弹般，引发海啸般强烈可怖的危机——是的，也就是我在一开始向你讲述的那一段故事，那一段与死神抢人的故事。那么，让我们接着上面，继续说下去吧。42019年9月9日，那个笑起来憨厚老实的曹飞，那个和我年龄相仿的曹飞，正濒临死亡，命悬一线。而这一切都是因为我善意的决定而起。一时间，我的身体被“恐惧”占据、支配，情绪开始实体化为一颗颗冷汗，从我脸上滚落，浸透了我的手术服衣领，湿哒哒地黏在我的脖颈处，还有几颗豆大的冷汗顺势滴落到地上……“啪嗒——”汗滴虽小，神奇的是我竟然在恍惚间听到了这振聋发聩的声音。瞬间清醒过来，我竭尽全力地大喊：“快叫体外循环组！”体外循环组的医生以最快的速度安装了体外循环机，而我则一只手替曹飞按压心脏，一只手给他缝合主动脉荷包。由于循环的障碍，曹飞的心脏很胀，鼓鼓的。给他右心房插上管，就像拧开一瓶被疯狂摇晃过的新可乐，黑褐色的液体瞬间喷涌而出，如火山爆发之势。好在经过一番努力，管子终于都插好了——体外循环开始！体外循环为曹飞提供了动脉循环的动力和人工肺的氧合，终于，他的心脏放松了，血色也变红了，不用除颤，心脏也已经自动恢复到了正常有节律的跳动，手术室里剑拔弩张的紧张气氛亦因此消散了几分。由于先前那番奋力与死神的全力搏斗，我的声音已经变得喑哑低沉像一只疲倦的野兽，汗水也浸透全身，迷蒙了双眼，我有些看不清眼前。“帮我擦擦汗。”我埋着头拜托护士，允许自己休息片刻，为接下来的苦战做准备。休息片刻，我的体力恢复不少，是时候重新开始了。默默为自己打着气，清理了一下手术台，擦干撑开器上面的血迹，我又将为了曹飞的生命奋力前行。现在有了新的机会，但如果搭桥不确切，曹飞的心脏就不能恢复血供，他的心脏也就不能脱离体外循环的帮助而独立工作，他也就下不了手术台。好在由于体外循环的辅助，我可以更容易地搬动心脏。在靠近左房室沟处，我看到大概1厘米长的血管，远端直接进入心肌，应该是回旋支，于是再搭桥回旋支。效果立竿见影，曹飞的血流开始明显改善，逐渐恢复到20多。尽管如此，还达不到停机的标准。于是我放置球囊反搏，终于帮他停掉了体外循环，曹飞的心脏也重新恢复了独立自主的跳动。又解决一个麻烦，我的压力小了不少，但心里依旧惴惴不安：由于早先的室颤，曹飞的脑子也经历了热缺血，我不知道他明天能不能醒过来，希望千万不要脑梗吧……再担忧也于事无补，我只能在心中对自己默默打气：“杨成，先把眼前的事情处理好！专注！”5术后，曹飞被送到了监护室，我也终于能够拖着疲惫的步伐，回到家中。瘫软在沙发上歇息了片刻，我始终放心不下，便掏出手机打给监护室确认曹飞的情况。还好，包括血压、引流、瞳孔各种表现都还算稳定，但我仍然无法放心。“曹飞，你一定要没事啊……”我无意识地低语道。思虑着，思虑着，当夜无眠，但我依然在第二天一大早六点半不到就赶到曹飞的床旁。监护护士说，曹飞大夜班尿量和引流量都正常。而此刻，曹飞生命体征稳定，升压药也不多，看样子活下来应该没问题。但我想要的，绝不仅仅只是曹飞活下来。沉默着站在床头，我凝视沉睡着的曹飞，清晨暖黄色的阳光柔和地抚过他的脸，像电影里的定格画面一样美好，带给我几分安定。深吸一口气，我喊了一声他的名字：“老曹！”嘿，他的眼睛睁开了！就在这瞬间，我感觉到有一股酥酥麻麻感自脚尖而起，以迅雷不及掩耳之势蔓延到我的全身。突然间，我就懂得了《睡美人》里王子看到公主醒过来时候的喜悦。这份重生的欣喜与爱情无关，只是出于医者对患者的关切！“动动腿！”我又鼓舞着大声对他说，然后凝神屏气地盯着被子——嘿！他的左腿微微地动了一下。“另外一条！”我继续充满期待地喊——如我所愿，他的右腿也微微地动了。“太好了，没有脑梗！”我几乎压抑不住自己的激动，曹飞活动双腿这一幕在我眼里，简直堪比世界上最优美的舞蹈，这两天心里的石头终于落了地。没吃早饭的饥饿感也随之迅速涌上来。走，到办公室吃早饭去！我迈着轻快的步伐朝办公室走去，尽管腿还有一些酸，脑袋也还没完全缓过劲来，但现在我的心中充满了喜悦，就连稀疏平常的早饭也格外食之有味，吃来分外香甜。又过了两天，曹飞回到病房了。“感觉怎么样？”查房时我问他。“挺好！”他颇有活力地回答，还是那个有点憨厚的笑容。“饮食呢，吃得好不好？”我继续关心他。“好的很，总是饿！"他爽朗一笑，摸摸肚子。我靠近一步，抓住了他的手，脉搏有力而且温暖：“不错！恢复得挺好！”曹飞老实笑着：“还是杨医生厉害，这次要多谢你！”看样子他并不知道自己曾经在鬼门关走了一圈，我想。不过也挺好，照这样下去，再过几天他就可以健健康康地回家了，他的家人一定正在满怀期待和关切地等待着他吧。真好！又一个家庭的顶梁柱被解救，又一个家庭可以继续完整而幸福地生活下去了。我的内心充满了骄傲和成就感，回到办公室坐下来。今天，还有一台手术要做，我得开始盘算下一台手术的细节了。*为保护患者隐私，文中名字均为化名，部分信息有模糊处理。如果当时做一个不负责的医生，对患者少一些关心，或许杨成医生和曹飞就不会遇到这么大的风险。但是正如中山医院的院训所言“一切为了病人”，出于医德，他不会让治疗“够用就行”，出于人性，他也没办法对患者“得过且过”，即使这份高度的责任感，可能会为医生自己带来麻烦。没办法，成为一名医生从来都不是一件容易的事——忙着、苦着、累着，却也快乐着、成就着、幸福着。为了病人，甘之如饴。本文来源于@易问医askdr

随着我国人均寿命的普遍增加，瓣膜退行性的改变越来越多，特别是二尖瓣反流，而二尖瓣成形是治疗二尖瓣反流的最佳方案。目前二尖瓣修复主要有三种手术方式：第一种术式，常规正中开胸，心脏显露清晰，但是切口长达20公分，影响美观和术后恢复。第二种术式，右侧开胸，微创二尖瓣修复手术，切口小，隐蔽，是现在用的比较多的微创方式，但是存在几个不足之处：1. 右侧开胸手术要显露二尖瓣要横行经过整个右侧胸腔及左心房，切口距离瓣膜远，虽然有胸腔镜辅助显露，但无疑增加操作难度。2. 右侧切口观察二尖瓣的角度为平视，处理瓣叶比较容易，但由于瓣膜的遮挡，对瓣下结构包括腱索和乳头肌显露不清，限制了一些瓣膜修复技术的应用。造成手术难度加大，学习曲线延长，统计表明，右侧开胸二尖瓣修复心脏阻断时间明显延长，尽管胸部切口小，其实对心脏的损伤并不小，直接影响患者恢复。3. 右侧开胸手术需要股动静脉插管，增加了创伤，可能从产生主动脉夹层，股静脉撕裂等并发症，另外由于目前越来越多的手术可以经过股动静脉插管进行血管内介入，所以尽量保留股动静脉完整是很有必要的。4. 右侧开胸需要双腔气管插管，打开右侧胸腔，容易造成肺不张等肺部并发症，对于年纪大，肺功能不佳，右侧有胸膜黏连者不合适。5. 对于女同志，右侧进胸的第四肋间正好是在乳房深部，乳头水平，尽管皮肤切口可以做在乳缘下方，但是手术需要推开乳房，加上术后缝合，往往会造成术后患者乳房变形，不对称，反而影响美观。我目前在二尖瓣修复手术中使用胸骨正中小切口，长度8公分左右，具有以下优点第一，切口小，而且切口最上缘位于胸骨柄水平以下，术后女同志完全可以穿低胸衣服，对生活没有影响第二，手术中胸骨全部打开，如果遇到意外情况，可以随时扩大切口，保证手术的安全性第三，对二尖瓣的显露，和常规正中切口完全一样，切口距离瓣膜最近，对瓣膜，瓣下结构的显露的非常清楚，成形的效果有保证，不影响手术时间，心脏缺血时间短，心肌保护好，近期，远期效果好。第四，手术中所有的心脏插管都在心脏和大血管，不进行外周血管插管，避免损伤股动静脉。第五，手术中胸骨撑开幅度很小，不到常规手术的一半，术后疼痛轻微，可以早期下床活动。经过数年临床实践，积累了大量的临床病例，没有出现临床死亡病例，二尖瓣修复成功率达到95%以上，取得了非常的临床效果。受到了患者的好评。

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胸骨下段6公分正中小切口，先天性心脏病纠治，今天欢乐出院了。与侧开胸微创手术相比，正中小切口不需要股动静脉插管，不需要颈静脉插上腔，不需要双腔气管插管术中单肺通气，最重要的是，正中小切口离心脏更近，操作方便，手术时间和安全性与常规手术完全一样！是微创伤和安全性的完美结合[强]

开展正中微创小切口心脏手术一年总结。在最近的一年里，我们开展了，两百例正中小切口，微创心脏手术。手术的病例，包括先天性心脏病纠治。二尖瓣成形，二尖瓣置换，二尖瓣主动脉瓣置换，加三尖瓣成形等常规，需要正中长达20公分切口的手术改变成只有8到10公分的切口。同时对手术部位的显露，和常规的切口没有明显的区别。这样我们不增加手术的时间。不增加病人的费用。却达到了，减小切口。减少病人的创伤的目的。经过一年200例的实践。取得了良好的效果。经过统计，手术的时间并没有增加。围手术期，没有死亡病例。取得良好的效果，收到患者的欢迎和好评！

昨天做的一个先天性心脏病，膜周部大室缺，主动脉瓣重度返流患者手术室缺位于膜周部，有多个出口，直径大于2公分。主动脉瓣窦部比较大，有四公分，主动脉瓣膜重度反流。这个病人，我在切开主动脉，并切除病变的瓣膜以后。室缺就很清晰地显露在主动脉瓣环下。主要位于右冠瓣下面同时靠近无冠瓣。这样我们就通过主动脉切口。用相应大小的牛心包，连续缝合，关闭室缺。再用557缝线，褥式缝合间断加固补片。贴近瓣环处就用换瓣线来加固。这样避免了切开右心房，切开三尖瓣，来修补室缺，室缺在右心室多个出口，造成切开三尖瓣处理室缺难度会更加大一点。而通过主动脉瓣下处理时，却只需要堵住室缺的入口，相对来说非常简单。对于一个需要置换主动脉瓣膜或者是瓣环和窦部较大的人，通过主动脉切口修补室缺这是一个很好的选择。

昨天给一个，先天性心脏病，右上肺静脉异位引流到右心房和一个小房缺的病人做手术。这个病人的右上肺静脉，和右中肺静脉，完全引流到右心房靠近上腔静脉处，而房缺却非常小，只有一到两个毫米的直径，而且位于左心房顶部，术中首先要扩大房缺，然后用一个大的补片，把两个肺静脉完全分流到左心房，等于做个心内隧道（如果房缺比较小，扩大房缺安全的办法是从卵圆孔处切开扩大），然后由于肺静脉的补片会压迫到上腔静脉。必须在用心包片进行上腔静脉的扩大。手术后测量上腔静脉和右心房的压差，只有两个毫米汞柱。手术以后食道超声。看到肺经脉已经完全回流到左心房。上腔静脉也没有狭窄。患者术后，第一天，已经拔除气管插管，准备回到病房。

前几天做了一个30岁的男性，主动脉瓣重度返流。患者的既往有高血压病史，后来体检发现主动脉瓣有重度反流。术前的食道超声看起来呢，是左冠瓣和无冠瓣交界处有脱垂。手术中切看到左冠瓣靠近无冠瓣处，瓣叶从对合缘处撕裂，造成了重度的反流。左冠瓣瓣叶靠近右冠瓣的处也非常菲薄。这个病的原因就是高血压没控制好，造成了主动瓣主动脉瓣膜撕裂。所以，即使是很多年轻人也要自己严密地检测，控制血压，避免并发症的出现。